Почечный диабет патофизиология


БГМУ

Патофизиология эндокринной системы Дисциплина: Патологическая физиология | Комментировать

Главным экскреторным органом являются почки. Они способны выделять из крови в мочу: 1) воду, 2) продукты обмена веществ, особенно белкового — мочевину и мочевую кислоту, 3) различные соли (т.е. почки — главный регулятор содержания в организме NaCl), 4) чужеродные вещества — яды, токсины микробов, ядовитые продукты, всосавшиеся из кишечника и обезвреженные печенью — индол — индиканскатол. Почки тем самым поддерживают: 1) гомеостаз крови, 2) осмотического и онкотического давления крови, 3) кислотно-щелочного равновесия По составу мочи можно судить не только о функции почек, но и о состоянии других органов и систем. В настоящее время почка рассматривается как часть функциональной системы выделения. Как любая система она имеет:

I Афферентное звено, представленное осморецепторами тканей и волюморецепторами в устьях полых вен и предсердий,

Центр мочеотделения (открытый еще основоположником экспериментальной физиологии и патологии французским физиологом Клодом Бернаром, который установил, что укол в дно IV желудочка между ядрами слухового и блуждающего нервов вызывает полиурию). Полиурия может быть вызвана и уколом в серый бугор (tuber cinereum). Эффекторным и рабочим органом системы являются почки. Почка очень богата как афферентными, так и эфферентными нервными волокнами. Они проходят главным образом по сосудам почек, образуя околопочечные нервные сплетения. Очень хорошо развита гуморальная регуляция. Нарушенние мочеотделения может быть связано с поражением различных отделов этой системы. Функцинальной единицей в почках является нефрон. В его состав входит: 1. Vena afferens — сосуд, приносящий кровь, в нем хорошо развит мышечный слой, регулирующий просвет сосуда. 2. Мальпигиев клубочек (rete mirabilis — чудесная сеть). 3. Vena efferens — сосуд, уносящий кровь от клубочка, 4. клубочек окружен и охвачен двухслойной капсулой Шумлянского-Боумена, имеющей висцеральный и париетальный листок. 5. Полость капсулы переходит в канальцевую систему нефрона, в которой различают 3 части проксимальная часть или извитые канальцы первого порядка, тонкий нисходящий и восходящий отдел или колено петли Генле, спускающийся из коркового вещества почки в мозговое и дистальная часть канальцевой системы — извитые канальцы II порядка, которые переходят в собирательные трубки, по которым образующаяся моча отводится в почечные лоханки, из них по мочеточникам в мочевой пузырь и по мочеиспускательному каналу — наружу. Канальцы почек обладают секреторной функцией — почки активно секретируют антибиотики (пенициллин), йодосодержащие контрастные препараты, ионы калия, избыток его выделения ведет к калиевому диабету и нарушению работы сердца. Почки обладают инкреторной функцией — выроботка ренина в юкстагломерулярном аппарате — ренин обеспечивает процессы саморегуляции мочевыделения. Нарушение мочевыделения может проявляться в патологии механизмов образования мочи — фильтрации и реабсорбции. В настояшее время общепризнанной является фильтрационно-реабсорбционная теория мочеобразования — теория Ричардсона. Сущность теории Ричардсона — в начале фильтрации, затем обратная рабсорбция веществ в кровь или их концентрация в моче и выделение из организма. Механизмы фильтрации обусловлены тем, что диаметр артериолы, приносящей кровь в 2 раза больше артериолы, выносящей кровь из клубочка. Благодаря этому в капиллярах клубочков возникает самое высокое давление. 60-80 мм ртутного столба вместо 30-40 мм ртутного столба в других тканях. Эта разница капиллярного давления создает гидростатическое давление, обуславливающее переход жидкой части крови из капилляров клубочка в капсулу Шумлянского. Величина этого давления зависит от разницы между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков и величиной коллоидно-осмотического давления плазмы, которое удерживает воду и противостоит гидростатическому давлению. Оно равно 25-30 мм. ртутного столба. Кроме того, гидростатическому давлению противостоит внутрипочечное давление — это давление в почечных канальцах,обусловленное находящейся в них мочой — 8-10 мм ртутного столба.Таким образом фильтрационное давление ФД = гидростатическое давление — коллоидноосмотическое давление и внутрипочечное давление = 80-(30+10) = 40 мм ртутного столба. Вот почему падение давления крови до 40-50 мм ртутного столба является критическим и ведет к полному прекращению мочеотделения — анурии. Фильтрация осуществляется через стенку капилляра и висцеральный листок капсулы Шумлянского-Боумена. Толщина стенки, отделяющей ток крови от полости капсулы не превышает 1 мм. Фильтрующаяся жидкая часть крови очень близка по своему составу к плазме и называется провизорной или первичной мочой. В сутки в норме через почку проходит 500-600 литров крови и образуется 90-100 литров фильтрата — суточный диурез. Мочи же выделяется в норме 1.0-1.5 литра. В процессе прохождения фильтрата через канальцы и петлю Генле происходит обратная реабсорбция полностью или частично. Некоторые авторы считают, что эпителий канальцев способен избирательно реабсорбировать различные вещества из первичной мочи в кровь. Считают, что эта избирательность определяется специфичностью функции клеток эпителия канальцев, что одни клетки реабсорбируют только глюкозу, другие только натрий и т.д. Все вещества по способности почек к их выделению делятся на 3 группы: I. высокопроговые — глюкоза, магний, кальций. Эти вещества при нормальной их концентрации в плазме крови полностью или почти полностью реабсорбируются обратно в кровь, а с мочой они выделяются при повышении порога концентрации — например для глюкозы порог — 180 мг% в плазме. II. низкопороговые вещества — мочевина, мочевая кислота и фосфаты — это такие вещества, часть которых реабсорбируется обратно, а часть выделяется с мочой. Полагают, что их обратная реабсорбция происходит в виде неактивной, а простой диффузии. Особенно обратной диффузии подвергается мочевина до 7 гр. на 90 литров. III. Беспороговые вещества (сульфаты и креатин) совершенно не подвергаются реабсорбции и сколько бы не было в плазме — все они выделяются с мочой. Для оценки фильтрационной, реабсорбционной и концентрационной функции почек определяются следующие показатели: 1) Величина диуреза в дневное и ночное время и 2) ее удельный вес 1018-1036, 3) наличие примесей белка, эритроцитов и 4) коэффициент очищения или клиренс, содержание хлоридов и мочевины. В норме ночной диурез в 2-3 раза меньше дневного. При сердечной недостаточности, нефрите, нефросклерозе ночной диурез возрастает ( никтурия).

Клиренсом почек называется количество плазмы в крови , которое фильтруется через почки и очищается от определенного вещества в еденицу времени (минуту). Для определения клиренса обычно применяется гипуран, инулин, креатинин, сергозин. Все они фильтруются клубочками, а обратно канальцами не всасываются — т.е. это беспороговые вещества. Поэтому для определения функциональной способности канльцев применяются: фенолрот, диотраст, парааминогиппуровая кислота и другие вещества. Эти вещества выделяются преимущественно только канальцами. Принцип определения клиренса: утром натощак исследуемый выпивает 1 л жидкости, можно с бутербродом, затем в/м вводится фенолрот в виде раствора в количестве 25 мл. Через 10 минут после введения краски исследуемый должен опорожнить мочевой пузырь. Затем через каждые 20 минут в течении часа 3 раза собирают мочу и одновременно берут из вены кровь. Определяют концентрацию фенолрота в порциях крови и мочи, сравнивая их, делают расчет. В норме величина почечного плазмотока, который почка способна очистить в 1 минуту по фенолроту 400 см3, по диатрасту 700 мл плазмы. Основной причиной нарушения почек является воспалительные и дегенеративные склеротические процессы в самой почечной ткани.

Виды, этиология и патогенез нарушения мочевыделения. Нарушение мочевыделения может быть обусловлено: 1) нарушением мочеобразования, связанным с поражением почек, 2) нарушением мочеотделения так же в связи с поражение почек, 3) нарушение мочевыделения в результате поражения мочевыводящих путей. Проявление нарушения функции почек может быть в двух формах -. изменение состава мочи и изменение диуреза. Изменения состава мочи: а) уменьшение в моче тех веществ, которые выделяются в норме — например уменьшение выделения мочевины,

б) появление в моче таких веществ, которые в норме не выделяются или появляются лишь в виде следов: лейкоциты, белки → альбуминурия — цилиндрурия, сахар → глюкозурия, крови → гематурия, биллирубинурия.

Изменения диуреза: а) полиурия, б) олигурия, в) анурия. Причины ренальные и экстраренальные. Полиурия может быть вызвана повышенным введением в организм жидкости, особенно без содержания хлорида натрия Регулируется этот процесс нейрогуморальным путем: повышение массы крови вызывает раздражение барорецепторов, которое ведет к угнетению выроботки альдостерона усиленному выделению почками натрий-хлора и снижению его в крови снижению осмотического давления крови изменение импульсации с осморецепторов, уменьшение обратной реабсорбции воды — полиурии и уменьшении массы крови. Причины и механизмы полиурии ренального происхождения: наблюдается во второй, так называемой компенсированной, фазе хронической почечной недостаточности. При этом в результате поражения клубочков снижается их концентрационная способность — гипо- и изостенурия. В крови задерживается мочевина и другие вещества азотистого обмена. Попадая в почки в повышенной концентрации, они (как физиологические мочегонные вещества) вызывают ренальную полиурию. В первый период благодаря этому усилению мочеотделения почки компенсируют свою недостаточность концентрационной способности — т.к. больше выделяется и азотистых веществ. При этом полиурия может быть только в ночное время – так называемая никтурия. Никтурия является ранним признаком: 1) хронической сердечной недостаточности, 2) нефросклероза и 3) гломерулонефрита. От полиурии следует отличать поллакиурию — учащение мочеиспускания при нормальном или повышенном диурезе (до 15-20 раз в сутки). Причиной поллакиурии является: 1) повышение чувствительности рецепторов мочевого пузыря, с которого — рефлекс на мочеиспускание, когда небольшое его наполнение вызывает рефлекс опорожнения. Причины: а) воспаление-циститы, б) опухолевые процессы, в) камни, г) пожилой возраст, сужение мочеиспускательного канала при гипертрофии предстательной железы, т.к. при этом мочеиспускание затруднено, то возникает мучительное состояние, желание и невозможность опорожнить мочевой пузырь — делают катетеризацию. Одним из наиболее тяжелых последствий различных поражений почек является почечная недостаточность (ПН) — неспособность почек очищать кровь от продуктов обмена и поддерживать постоянство состава плазмы крови. По механизму возникновения и течения ПН может быть острая (ОПН) или хроническая (ХПН). Виды, этиология и патогенез ОПН — внезапное нарушение функции почек вследствии действия на них экзогенных или эндогенных повреждающих факторов. Этиологические факторы ОПН делятся на 4 вида: 1) преренальные, 2) ренальные, 3) постренальные и

4) аренальные.

Преренальные причины ОПН: а) внезапное падение АД (кровотечения, травма, шок, коллапс), б) потеря больших колличеств воды и электролитов при неукротимой рвоте, поносе, передозировке мочегонных веществ. Все это приводит к уменьшению ОЦК, падению почечного плазмотока, снижению клубочковой фильтрации, — развитию первой, начальной стадии ОПН — олигоанурической. Таким образом, основным в патогенезе первоначальной ОПН является нарушение кровообращения в почках и ишемическое повреждение почечной ткани — гипоксия и даже некроз тканевых элементов. ОПН ренального происхождения развивается как следствие прямого поражения паренхимы почек при отравлении специфическими нефротоксическими веществами, особенно солями: ртути, урана, хрома, отравление фосфором, уксусной кислотой, грибами, лекарственными препаратами — сульфаниламиды, антибиотики, вещества хининового ряда при передозировке или в результате повышенной индивидуальной чуствительности к препаратам. Механизм их действия — они оказывают прямое токсическое действие на эпителиальные клетки канальцев почек, вызывают 1) некробиотические изменения в протоплазме клеток эпитилия канальцев с последующим разрывом их базальной мембраны, 2) тубулорексис. Анурия при этих измерения в почках обусловлена тем,что клубочковый фильтрат полностью 1) реабсорбируется в канальцах обратно или 2) уходит в межуточную ткань почки, а затем по межлимфотическим и венозным сосудам покидает почечную паренхиму, поступают в кровь и вызывают интоксикацию организма. Причиной ренальной ОПН могут быть тяжелые токсико-аллергические процессы. ОПН постренального происхождения — является следствием окклюзии (закупорки) верхних мочевыводящих путей камнями при мочекаменной болезни и опухолями различного происхождения. Аренальная форма ОПН развивается в случае травматического размозжения обеих почек или удаления почек по жизненным показаниям. Патогенез ОПН — острая блокада функций почек в первую очередь ведет к нарушениям внеклеточного гемостаза. Скопление различных веществ во внеклеточном пространстве создает повышенную нагрузку внутри клеток, где начинают преобладать катаболические процессы. В течении ОПН выделяются 4 основные стадии: 1) начальная, 2) олигурическая, 3) полиурическая, 4) восстановительная или стадия выздоровления. Начальная стадия ОПН обычно совпадает с периодом воздействия этиологического фактора (шок, коллапс, сепсис, отравление). Уже в первые сутки снижается диурез и развивается олигурия, наступает задержка жидкости и появляется гиперазотемия до 1.5-2 г/л. В олигоанурической стадии (основная стадия болезни) — происходят наиболее тяжелые изменения гомеостаза и развертывается вся патогенетическая цепь: гипергидратация (задержка воды в тканях); гиперкалиемия (из-за выхода из клеток большого количества калия, который в условиях ацидоза может вызвать остановку сердца — это является наиболее частой причиной смерти при ОПН в стадии олигоанурии. Повышение в крови фосфатов ведет к гипокалциемии и склонностям к судорогам от недостатка кальция. Острую блокаду почек частично компенсируют в первой фазе другие органы — особенно ЖКТ, который за сутки выделяет до 3-4 гр. сухой мочевины. Мочевина частично выделяется и через кожу — потовые железы. Нередко на высоте уремической интоксикации на крыльях носа можно видеть иней — кристаллы мочевины. Однако компенсаторные возможности очень ограничены. Поэтому обычно довольно быстро развивается крайне тяжелое состояние и при отсутствии надлежащего лечения (особенно присоединения к искусственной почке) имеет место высокая летальность. Кроме того развиваются гиперазотемия (распад тканевых белков; гипонатриемия как результат разведения крови, т.е. гипергидратации крови. Очень быстро нарушается эритропоэз → анемия (Hb до 50-60 г/л). Если же острая стадия проходит, то наступает полиурия и через несколько месяцев почечная функция восстанавливается.

Полиуричесская стадия протекает в 2 этапа. Первый этап — ранняя диуретическая фаза, второй — фаза полиурии. Диурез нарастает постепенно в течении 4-5 суток, количество мочи увеличивается с 400-500 мл до 2-4 л. Вначале моча имеет низкий удельный вес и пониженное содержание мочевины и креатина. Снижение концентрационной способности почек сохраняется 2-3 недели и затем восстанавливается. Более длительное время держится анемия.

Для полиурической стадии характерно: 1) гипогидратация (выделение воды); 2) гипокалиемия, 3) гипонатриемия, 4) гипокальциемия. Стадия выздоровления или восстановительная продолжается в течение нескольких месяцев в зависимости от тяжести и продолжительности ОПН. Этиология и патогенез хронической почечной недостаточности. ХПН рассматривается как осложнение прогрессирующих заболеваний почек или единственной почки, а так же может быть как самостоятельное патологическое состояние, которое требует особых специфических форм лечения. Этиология ХПН. К развитию ХПН от ее начальной до терминальной стадии могут привести следующие заболевания почек и мочеполовых путей: 1. первичные поражения клубочков — хронический гломерулонефрит до 30%, гломерулосклероз, вторичносморщенная почка, 2. первичные поражения канальцев (до 30%): наследственные заболевания, например, наследственный дефект ферментных систем канальцев (синдром Фанкони); хроническое отравление солями тяжелых металлов — свинец, кадмий, ртуть; хроническая идиопатическая гиперкальциемия, 3. сосудистые заболевания, ведущие к двустороннему первичному нефросклерозу или первичносморщенной почке; злокачественная эссенциальная гипертония, двухсторонний стеноз почечных артерий, 4. инфекционные заболевания почек, хронический пиелонефрит, ТВС до 30%, 5. обструктивные заболевания мочевых путей — верхних — камни, опухоли и нижних — аномалии развития шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы, структура мочеиспускательного канала, 6. коллагеновые заболевания: а) склеродермия, б) диссеминированная красная волчанка, в) узелковый периартериит, 7. обменные заболевания почек: а) амилоидоз, б) подагра с мочекислой нефропатией, в) первичный гиперпаратиреоидизм с гиперкальциемией, 8. врожденные двухсторонние аномалии почек и мочеточников: а) двухсторонняя гипоплазия, б) губчатая почка, в) поликистоз почек, г) нервно-мышечная дисплазия мочеточников, 9. радиационный интерстициальный нефрит.

В течении ХПН выделяют 4 стадии:

I. Латентная ХПН характеризуется скудностью субъективных и объективных симптомов и выявляются лишь при всестороннем обследовании. Может быть нарушение способности к концентрации мочи и явления гипо- и изостенурии. Клубочковая фильтрация остается нормальной или сниженной незначительно (до 50-60 мл/мин). Может быть 1) протеинтурия, 2) дисаминоацидурия (появление в моче аминокислот), 3) увеличение экскреции сахаров — глюкозоурия,

4) увеличение клиренса по гипурану.

II. Компенсированная ХПН наступает при более значительном снижении функции почек. При этом: 1) повышения содержания в крови мочевины и креатина еще нет, 2) суточный диурез,как правило, возрастает до 2-2.5 л за счет уменьшения канальцевой реабсорбии, 3) клубочковая фильтрация снижается более значительно (до 50-30 мл/мин.), 4) снижается осмолярность — т.е. осмотическое давление мочи, 5) могут возникать электролитные сдвиги — т.е.может быть полиурия, гематурия, цилиндрурия, бактереурия. III. Интермитирующая стадия ХПН — характеризуется переходом от компенсации к декомпенсации и проявляется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбиции. В крови периодически появляется гиперазотемия — до 0.8 г/л мочевины и до 0.04-0.05 г/л креатинина. Клубочковая фильтрация снижается уже до 25 мл/мин. Для этой стадии ХПН характерна смена периодов улучшения состояния и ухудшения больного. Причинами обострения могут быть пиелонефрит, различные интеркурентные заболевания. IV. При отсутствии необходимого лечения болезнь переходит в следующую стадию — терминальную или декомпенсации — эта стадия является необратимой, т.к. погибшие нефроны не способны к регенерации. Она сопровождается олигурией, анурией, уремией и уремической комой. Патогенез почечных отеков. При поражении почек могут возникать отеки: 1) нефротические (при нефрозах т.е. поражении канальцев) и 2) нефритические (при нефритах — поражении клубочков почек). Патогенез отеков при нефрозах — поражение преимущественно канальцевого аппарата почек → увеличение проницаемости почечного фильтра для белков — альбуминурия → гипоальбуминемия → снижение онкотического давления крови → увеличение оттока воды в ткани — недостаточность обратного тока лимфы → уменьшение объема плазмы → гиповолемия → увеличение образования альдостерона и АДГ → задержка в организме натрия и воды → отеки по утрам на лице (особенно веки — где самая тонкая кожа). Патогенез нефритических отеков связан с поражением клубочков — ведет к нарушению в них кровообращения, увеличению выработки ренина, который увеличивает образование ангиотензина-I и II, который активирует секрецию альдостерона. Альдостерон вызывает задержку натрия и воды → гипернатриемия — через осморецепторы активирует секрецию АДГ. АДГ активирует гиалуронидазу эпителия почечных и собирательных канальцев, разрушающую гиалуроновую кислоту стенки капилляров, повышая их проницаемость. Возникает генерализованный капаллярит — резко повышается обратная реабсорбация, вода задерживается в организме, а повышение проницаемости капилляров ведет к поступлению воды в ткани и возникновению отека. При этом в ткани выходит не только вода, но и белки плазмы крови. Поэтому отличительной чертой нефритических отеков является высокое содержание белка в межтканевой жидкости и повышение гидрофильности тканей. Отекам способствует также задержка натрия в тканях и повышение в них осмотического давления. Патогенез уремии — задержка в организме всех тех ядовитых продуктов (особенно белков) которые в норме выделяются из организма с мочой, т.е. в крови накапливаются составные части мочи: увеличение 1) остаточного азота крови с 20-40 мг% до 500-700 мг%, 2) мочевины с 15-25 мг% до 400-500 мг%, 3) мочевой кислоты с 2-4 мг% до 10-20 мг%, 4) креатина с 1-1.5 мг% до 30-35 мг%, 5) индикана с 0.001 мг% до 6-7 мг% (т.е. в 6000-7000 раз). Происходит отравление организма и нарастающие явления интоксикации. Полагают, что отравление вызывается не самой мочевиной, а углекислым и карбаминовокислым аммонием. Поскольку мочевина в большом количестве выделяется в кишечнике, то под влиянием бактерий кишечника она превращается в токсическую форму углекислый и карбаминовокислый аммоний, который всасываясь из кишечника – отравляет организм. Большое значение в механизмах интоксикации при уремии имеет накопление в крови фенольных соединений: фенола, крезола, индолуксусной и других кислот.Что такое уремия — сложный симптомокомплекс явлений самоотравления организма продуктами азотистого обмена, мочевины, мочевой кислоты и других веществ, накапливающихся в организме. Это финал прекращения фильтрационной и концентрационной способности почек. 1. Интоксикация при уремии характеризуется определенными явлениями со стороны ЦСН: постоянные, упорные, резкие не прекращающиеся днем и ночью головные боли как следствие влияния токсических веществ, нарушение обмена кининов и возникновение отека мозга с определенными симптомами: сонливость, бред, галлюцинации, снижение слуха и зрения → потеря сознания — уремическая кома. 2. Раздражение продуктами азотистого обмена → упорные, очень мучительные рвоты (мучительные — центрального происхождения на пустой желудок на фоне отвращения к мясному и потери аппетита). При рвоте пустой желудок как бы выворачивает наизнанку, не принося облегчения. Развивается уремические гастрит, бронхит, изо рта пахнет мочой (foetor uraemicus). 3. На коже выделяется в виде соли мочевина. 4. Интоксикация ДЦ ведет к дыханию Чейн-Стокса. Нефротический синдром. Почечная недостаточность может быть следствием так называемого нефротического синдрома, который может быть следствием: 1) первичных заболеваний почек: гломерулонефрит — воспаление клубочков почек, амилоидоз -дистрофические изменения в канальцах, острый и хронический пиелонефрит, опухоли почек, нефропатии беременных. 2) вторичные заболевания — сифилис, системная красная волчанка, ожоговая болезнь, сахарный диабет, капиллярный гломерулонефрит или болезньнь Киммельстиля-Уилсона, заболевания крови — лейкозы, проявляется нефротический синдром массивной протеинурией и как следствие этого — гипопротеинемия → снижение онкотического давления крови, выход жидкости в ткани → развитие отеков. Механизмы фильтрации.В настоящее время установлено,что фильтрация и гидростатическое давление активно регулируется юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА), открытым учеными Юка и Пикелинг. Клетки этого аппарата являются 1) рецепторами ЮГА и 2) его эффекторами. Они обладают способностью выделять ренин. Количество выделяемого ренина зависит от натяжения мембраны оболочки клетки, а это зависит от кровяного давления в клубочках почек. Ренин сам не активен, он влияет на α2-глобулин (ангиотензиноген) — отщепляет пептид из 13 аминокислот – ангиотензин-I, который под действием находящейся в крови дипептидкарбоксипептидазы превращается в ангиотензин II (отщепляется еще 3 аминокислоты).

Установлено, что ренин выделяется в виде гранул при напряжении мембраны клеточной оболочки вследствие падения давления крови в клубочках. У человека при поражении задней доли гипофиза и прекращении выделения АДГ диурез может достигать теоретически максимальных величин. Это объясняется тем, что АДГ способствует обратному всасыванию воды из канальцев в кровь. В отсутствие этого гормона совершенно прекращается активная реабсорбция воды в дистальном сегменте петли Генле — диурез = 17 см3/мин = 25 л/сутки. Возникает несахарный диабет.

Нет сходных материалов(

Патофизиология эндокринной системы

bsmy.ru

«Патофизиология почек»

Ф КГМУ 4/3-04/02

ИП №6 УМС при КазГМА

от 14 июня 2007 г.

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра «Патологическая физиология»

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Патофизиология почек»

Дисциплина: Патологическая физиология

Специальность: 051302 «Стоматология»

Курс: ІІІ

Время (продолжительность): 1 час

Караганда 2011 Утверждена на методическом совещании кафедры

Протокол № _2_

от «__01__» __09__ 2011 г.

Зав. кафедрой ____________ Жаутикова С.Б.
  • Тема: Патофизиология почек.
  • Цель: ознакомить студентов с основными причинами и механизмами типовых нарушений мочевыделительной функции почек для понимания патофизиологического обоснования профилактики и лечения болезней.
  • План лекции:
  1. Сложность патологии почек.
  2. Поражение канальцев.
  3. Патогенез почечных отеков.
  4. Почечная гипертензия.
  5. Современные пути замещения функции почек.
  6. Поражение клубочков.
7. Проявления нарушения функции клубочков. 8. Хроническая почечная недостаточность. 9. Уремия.

Ситуационная задача:

Больной С. 39 лет, из хирургического отделения, где находился по поводу травмы с обширным повреждением мягких тканей, переведен в нефрологическое отделение в тяжелом состояний. Суточный диурез около 200 мл. АД - 180/100 мм.рт.ст. Анализ мочи: количество - 60 мл. отн.плотн. - 1,012 - 1,021 белок - 3,2 г/л О какой форме нарушения мочевыделительной функции свидетельствуют эти данные? Назовите выявленные патологические признаки? Нарушения мочеобразовательной функции и связанные с этим общие изменения в организме наблюдаются не только при болезнях почек, но и в случаях их поражения при самых различных заболеваниях человека. Чтобы разобраться во всей сложности этих нарушений, необходимо понимание механизмов поражения структурно-функциональной единицы почки – нефрона, то есть клубочков и канальцев. Почка – очень сложный орган с активнейшим метаболизмом и множеством функций. Выделяя накапливающиеся в крови метаболиты и сберегая от выделения многие необходимые организму соединения, почка поддерживает постоянный состав внутренней среды организма. Почка – один из главных органов, участвующих в поддержании всех видов гомеостаза – водно-электролитного, осмотического, кислотно-основного, азотистого, гликемического и др. В корковом веществе почки происходит глюконеогенез, в мозговом – гликолиз. При долгом голодании почки синтезируют до 50% общего количества расходуемой глюкозы. При ее синтезе из кислых метаболитов снижается рН внеклеточной среды. Почки окисляют СЖК (свободные жирные кислоты) и включают их в триглицериды и фосфолипиды, переводимые затем в кровь. Почки экскретируют метаболиты обмена белков, различные чужеродные вещества, избыток различных органических соединений.

Почки синтезируют и разрушают многие биологически активные вещества и таким образом участвуют в регуляции многих различных функций: стабилизации кровяного давления, эритропоэза, свертывания крови, гормональной активности. Так, в ткани почки образуется значительное количество предшественника норадреналина-дофамина. В то же время в ткани почки разрушаются прессорные амины. В клетках ЮГА синтезируются ренин и эритропоэз. В почках образуется активная форма витамина Д3. Здесь же синтезируется важнейший фибринолитический фактор плазминоген, калликреин, простагландины А, Е2, F2, усиливающие почечный кровоток и натрийурез.

Участие почки в эндокринной функции осуществляется тем, что в ней катаболизируются инсулин, вазопрессин, паратгормон, кортикотропин, ангиотензин, гастрин. Всю сложность структуры и функций нефрона, межуточной ткани почки и ее сосудистой системы в норме и патологии, а также мочевых путей изучает раздел клинической медицины нефрология. Причин, которые могут поражать клубочки и канальцы почек, их интерстициальную ткань и сосуды, очень много. 1) Это аутоиммунное поражение с участием микробных (стрептококк), вирусных, белковых антигенов. 2) прямое микробное воспалительное поражение. 3) Инфекционно-токсическое воздействие. 4) Приобретенная (гормональная) или генетически обусловленная ферментативная недостаточность эпителия канальцев. 5) Нарушения сосудистой системы почек. 6) Аномалии развития почек. 7) Нарушения проходимости мочевых путей для мочи (урологическая патология). Все названные причины структурно-функциональных нарушений почки придают качественную специфичность патологическому процессу. Отсюда – великое множество болезней почек. Выделяют также так называемые большие почечные синдромы – характерные комплексы признаков нарушения функции тои или иной структурной единицы почки.

Поражение канальцев.

При различных видах поражения почек по-разному страдают основные функции канальцев – реабсорбции (способность концентрировать мочу) и секреции. Канальцевый эпителий способен избирательно реабсорбировать многие вещества, в том числе белок, реабсорбировать воду, с чем и связана способность концентрировать мочу, т.е. в малом объеме мочи с высокой плотностью выводить все подлежащие удалению из крови метаболиты. При гломерулонефрите, на ранних фазах его развития концентрационная функция канальцев сохраняется, и моча выделяется в малом объеме, но с высокой плотностью (до 1,020-1,030 и выше). При переходе воспалительного процесса в хроническую форму функция реабсорбции постепенно ослабевает и снижается концентрационная способность канальцев. Мочи выделяется много (полиурия). Концентрация же метаболитов в ней невелика, но сначала они в этом разбавленном виде выделяются удовлетворительно. Величины плотности мочи теперь большими не бывают. Далее, по мере нарастания процесса все больше снижается концентрационная способность канальцев, и плотность мочи (даже после мясной пищи) не достигает высоких цифр. Она не превышает 1,007-1,012 – гипостенурия. Нарушения реабсорбции по мере развития хронического гломерулонефрита нарастают, и снижение плотности мочи прогрессирует. Она становится монотонно низкой – 1,002-1,004 – изостенурия. При прогрессировании поражения клубочков и канальцев одновременно со снижением плотности мочи падает и ее объем – олигурия. Это грозный предвестник развития тяжелой недостаточности почек.

При гломерулонефрите снижается и секреторная функция канальцев. Об этом свидетельствует снижение клиренса фенолрота, пенициллина и других веществ, выделяемых путем секреции канальцами. Нарушается секреция ионов водорода, аммония, калия (Н+,Nh5+,К+) и развивается почечный ацидоз. Нарушается осмолярность крови.

Нефротическому нарушению нефрона сопутствует сильное возрастание реабсорбции белка из первичной мочи, в которой его содержится очень много. Морфологически выявляется изобилие белка в эпителиоцитах канальцев, что раньше считали признаком поражения этих клеток и причиной протеинурии. Функция канальцев по реабсорбции белка сильно напрягается при нефротическом процессе. Однако и нарушение эпителиоцитов при этом имеет место, о чем свидетельствует появление в моче многих свойственных этим клеткам ферментов. К числу больших почечных синдромов относят особые нарушения реабсорбционной функции канальцев, которые называют ТАБУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. Это избирательное нарушение реабсорбции каких-либо веществ и потеря их из крови с мочой. Табулярная патология может иметь внепочечную (гормональную) природу или быть связанной с наследственной недостаточностью некоторых канальцевых ферментов, способствующих реабсорбции. 1) Реабсорбция калия нарушается, и он выделяется в избытке с мочой при избыточной секреции альдостерона. При гипосекреции паратгормона с мочой теряется много кальция. 2) Наследственная недостаточность некоторых почечных ферментов, способствующих реабсорбции определенных веществ в канальцах. Например, генетически обусловленный дефицит в эпителии канальцев щелочной фосфатазы нарушает фосфорилирование и реабсобрцию глюкозы с развитием почечного сахарного диабета. Содержание сахара в крови при этом не только не повышено, но часто возникает гипогликемия. Таким же образом на основе генетического дефицита соответствующих ферментов, необходимых для реабсорбции определенных аминокислот, происходит потеря с мочой из крови цистина, лизина, аргинина или орнитина.

Патогенез почечных отеков.

Отеки – очень важное проявление патологии нефрона. Они нередко очень массивны, распространены по всей подкожной клетчатке (анасарка) и на серозные полости (водянка), и иногда сам отек делает больного инвалидом. Ранее всего почечные отеки появляются на лице, в области век: здесь расположена наиболее рыхлая подкожная клетчатка, и избыточно фильтрующаяся из сосудов жидкость именно здесь встречает наименьшее сопротивление фильтрации, т.е. даже значительное накопление транссуда может не приостанавливать избыточный выход жидкости в ткань. Патогенез нефртических и нефротических отеков неодинаков. Ключевым патогенетическим механизмом отека при нефрите является снижение объема фильтрации в клубочках с задержкой избытка жидкости в крови. Это приводит к развитию гидремической плеторы (повышенного объема разведенной избытком воды крови в сосудах) или «отека крови». То есть нефритический отек имеет чисто почечное (ренальное) начало развития. Далее формированию отека способствуют: 1) снижение онкотического давления крови (вследствие потери белка с мочой и разведения его концентрации избыточно задерживающейся в сосудах жидкостью); 2) повышение проницаемости внепочечных микрососудов разных тканей (капиллярит или ангиит весьма характерен для нефритической патологии). Именно по этой причине транссудат при нефритическом отеке богат белком (1-3%); 3) в случае развития сердечной недостаточности, нередко сопутствующей нефриту, отек усиливается вследствие повышения гидростатического давления в микрососудах в результате венозного застоя. Отек при нефротическом синдроме начинается как следствие особо сильной гипопротеинемии (от огромной потери с мочой белка плазмы). При этом быстро часть жидкости плазмы перемещается в ткани и снижается объем крови. У детей, имеющих еще недостаточно развитую приспособительную вазомоторику, поэтому в начале развития нефротической патологии иногда происходит значительное падение кровяного давления вплоть до развития коллапса. Гиповолемия возбуждает известный механизм секреции ренина →ангистензина → альдостерона. Происходит очень значительное усиление реабсорбции натрия с понижением его экскреции с мочой иногда в 100 раз: с 10-15 г суточной моче до 0,1 г. Возбуждение осмо-(и баро-) рецепторов ведет к повышению секреции вазопрессина (АДГ), к усилению реабсорбции воды в кровь и переходу ее избытка в ткани вследствие усиливающейся гипоонкии крови. Проницаемость тканевых микрососудов при нефротическом процессе не повышена (в отличие от нефритического), а потому отек при этом «безбелковый» (в транссудате белка менее 1%).

Почечная гипертензия.

Почечная гипертензия – это один из больших почечных синдромов. Он может иметь разный патогенез. 1) Гипертензия возникает у подавляющего большинства больных острым гломерулонефритом с самого начала болезни. При благополучном течении болезни, как правило, она быстро прекращается (за 3-4 нед. и даже за одну нед.). Механизм гипертензии при остром гломерулонефрите связан с гидремической плеторой (полнокровием), которая ведет к возрастанию систолического и минутного объема. Рениново-ангиотензино-альдостероновый механизм в этой форме почечной гипертензии не участвуют, т.к. при гиперволемии он не может быть включен. Гипертензия при остром нефрите иногда вызывает сильную перегрузку миокарда и острую слабость левого желудочка. В редких случаях гипертензия осложняется гипертонической энцефалапатией (нарушением мозговых функций). Нарушается приток и отток крови по мозговым сосудам, повышается внутричерепное давление, развивается отек мозга. Иногда возникают судороги – почечная эклампсия. В эксперименте очень сходную с этой картину получали у животных при пережатии внутренних сонных артерий и вен. Значительной задержки в крови азотистых метаболитов (уремии) при гипертонической энцефалопатии обычно не обнаруживают, а потому ее еще называют «псевдоуремической энцефалопатией». 2) Реноваскулярной (вазоренальной) гипертензией называют повышение артериального давления при хронических заболеваниях почек, при которых тем или иным путем нарушается кровоток в приносящих артериях почки: при пиелонефрите, артериолосклерозе почки, сужении почечной артерии (ее склероз, опущение почки, сдавление артерии), инфаркте почки, кистах почки. Ослабление кровотока в приводящих артериолах клубочков вызывает усиление выброса в кровь ренина из клеток ЮГА. Включение уже много раз упомянутого механизма ведет к появлению в крови избытка альдостерона, который способствует накоплению натрия в мышцах сосудов мышечного типа и вызывает их сужение. Вызывая накопление натрия в эндотелии микрососудов, он вызывает набухание этих клеток и сужение просвета микроциркуляторного русла, что также повышает сопротивление кровотоку и повышает кровяное давление. 3) Почечно-паранхиматозный тип гипертензии связан с нарушением при почечной патологии противогипертензивной функции паренхимы почки, в которой образуется большое число веществ, противодействующих гуморальным сосудосуживающим факторам. Поэтому, если у животного удалить обе почки и даже заместить полностью выделительную функцию, поддерживая нормальный состав крови с помощью аппарата искусственная почка, у него быстро развивается тяжелая гипертензия – ренопривная (privus – лишенный).Это связано с нарушением прессорных и депрессорных гуморальных факторов. Почка синтезирует ряд противогипертензивных веществ: а) ферменты аминооксидазы; разрушающие прессорные амины (катехоламины, тирамин, серотонин); б) фермент калликреин, который стимулирует синтез кининов из белков крови. Кинины же обладают депрессорным действием на сосуды, усиливают кровоток в почках и выведение натрия с мочой; в) в интерстициальных клетках мозгового слоя почки секретируются простагландины классов А, Е, F, которые обладают сосудорасширяющим действием. Простагландины класса А, которые образуются в основном лишь в почках, считают самым сильным натрий-уретическим веществом (он способен в 100 раз усиливать выведение натрия с мочой). Почечная гипертензия любого происхождения из названных протекает очень тяжело, а потому необходимо стремиться как можно раньше ее выявлять и устранять. Нефротическому поражению почки гипертензия не свойственна.

Современные пути замещения функции почек.

Временное замещение функции почек особенно эффективно при их острой недостаточности и как профилактическая мера в случаях угрозы развития уремии. Наиболее эффективными методами внепочечного очищения крови по настоящее время считаются гемодиализ и перитонеальный диализ. 1) Гемодиализ («искусственная почка») – это метод, с помощью которого из крови больного подлежащие удалению мелкомолекулярные вещества переходят через полупроницаемую мембрану в жидкость, содержащую все нормальные компоненты плазмы, кроме удаляемых веществ (диализат) 2) Перитонеальный диализ. В данном случае полупроницаемой мембраной служит брюшина, через которую удаляемые токсичные метаболиты из крови переходят в диализат, вводимый через катетер, имплантированный в верхний отдел брюшной полости, и выливаемый через катетер, имплантированный в нижнюю ее часть. 3) Гемосорбция – пропускание крови больного через колонки с сербентом (активированный уголь и др.), который связывает уремические токсины. 4) Плазмаферез – отделение плазмы больного от форменных элементов и замещение ее «чистой» плазмой. 5) Пересадка донорской почки.

Поражение клубочков.

Поражение клубочков неизбежно сопровождается нарушением их основной функции – образования путем ультрафильтрации первичной мочи. При этом увеличивается или уменьшается ее объем и изменяется состав. Однако увеличение или уменьшение объема ультрафильтрата (и вторичной мочи) может иметь экстраренальное (внепочечное) происхождение, т.е. происходить при здоровых почках, но при изменении условий циркуляции в них крови вследствие изменений гемодинамики в сосудах большого круга. Например, снижение давления в капиллярах клубочков и объема фильтрации наступает при системной гипотензии (например, при шоке), при спазме почечных артерий под влиянием болевого рефлекса, вызванного раздражением мочевых путей, или большого избытка адреналина. Наоборот, умеренный подъем давления в большом кругу усиливает фильтрацию, т.к. повышает фильтрационное давление в капиллярах клубочка. Сгущение крови и повышение ее онкотического давления ослабляет фильтрацию. При обеднении крови белками (гипопротеинемия) и снижении онкотического давления фильтрация усиливается. Однако наиболее значительные нарушения фильтрационной функции клубочков происходят при их поражении патологическим процессом. В таких случаях нарушение структуры клубочковой мембраны приводит к повышению ее проницаемости, а потому изменяется не только объем, но и состав мочи. Наиболее частой причиной поражения клубочков является инфекционно-аллергический и неинфекционно-аллергический процесс в них, которому способствует также общее охлаждение. Действительно, при патологии клубочков в сыворотке крови больных часто находят противопочечные антитела. Экспериментально также подтверждается иммунопатологическое происхождение одной из главных почечных болезней – гломерулонефрита. Впервые в эксперименте получить поражение клубочков, сходное с наблюдаемым у человека, удалось ученику И.И. Мечникова В.К. Линдеману (1901 г.). С этой целью он вводил кролику сыворотку морской свинки, которой предварительно вводилась взвесь ткани почки кролика. Это сыворотка содержала противопочечные антитела. В 1933 г. аналогичный цитотоксический экспериментальный нефрит (кролик-утка) получил японский исследователь Масуги. Наиболее часто (если не у половины, то не менее, чем у 1/5 больных) поражение клубочков возникает на почве аутоаллергического воспалительного процесса, вызываемого инфекцией. Чаще всего это острое вирусное поражение верхних дыхательных путей. Затем по частоте следуют стрептококковые заболевания – ангины, рожистое воспаление кожи, у детей – скарлатина. Причиной аллергического процесса может послужить и стафилококк, пенициллин и другие лекарства, а также образующиеся при системных заболеваниях эндогенные антигены. Поражение клубочков ускоряется переохлаждением. Клубочковая мембрана состоит из эндотелия капилляра, базальной мембраны и эпителиальных клеток внутреннего листка капсулы Боумена-Шумлянского – подоцитов. Полагают, что из всех структур почки свойство антигенности наиболее легко приобретает базальная мембрана клубочка. Называют три возможных варианта механизма аутоаллергического поражения клубочков. 1) В основе первого, наиболее частого (75-80% случаев гломерулонефрита) механизма лежит отложение в клубочке профильтровавшихся из крови комплексов антиген-антитело, которые повреждают мембрану клубочка. Такого происхождения гломерулонефриты называют «иммунокомплексными». Такой механизм (с участием эндоантигенов) поражает клубочки при системной красной волчанке. При некоторых вирусных инфекциях образуются иммунные комплексы вирус + антитело. Циркулируя в крови, они откладываются на базальной мембране клубочка, а также вдоль стенки капилляра и в мезангиуме. Такие же повреждающие клубочки иммунные комплексы образуются и оседают в клубочках при сывороточной болезни.

2) Вторая разновидность иммунно-воспалительного процесса, поражающего клубочки – также «иммунокомплексная». При попадании в кровь антигена стрептококка (М-протеина, антигенно близкого к базальной мембране) он фиксируется на этой мембране, но не повреждает ее. Однако когда в кровь поступают антитела на М-протеин, они образуют в клубочках иммунные комплексы с М-протеином, к которым присоединяется С3-комплемент. Эта фракция комплемента обладает хемотаксическим действием на сегментоядерные лейкоциты. Располагаясь на капиллярных петлях клубочке, нейтрофилы выделяют активные лизосомные ферменты, повреждающие эти капилляры.

3) Третий иммунно-воспалительный механизм – «антительный». Он лежит в основе меньшей части меньшей части гломерулонефритов, например, при такой форме инфекционного поражения легких, как синдром Гудпасчера. Оказывается, в ткани легких имеется антиген, идентичный антигену клубочковой базальной мембраны. При инфекционном поражении антиген освобождается из ткани легких и вызывает образование антител, которые и повреждают базальную мембрану. И антитела к антигену базальной мембраны, и иммунные комплексы повреждают нефрон не сами по себе, а вызывая воспалительный процесс, в котором действуют клеточные элементы (нейтрофилы, моноциты и др. макрофаги, тромбоциты, лимфоциты, мезангиальные клетки), а также гуморальные факторы (системы комплемента, коагуляции, кининовая, вазоактивные амины, простагландины). Важным звеном в механизме поражения клубочков при гломерулонефрите считают повышение свертываемости крови в их капиллярах.

Проявления нарушения функции клубочков.

Для клиники очень важно выделить два типа поражения клубочков: нефритическое и нефротическое. В основе обоих типов лежит иммунно-воспалительный процесс, приводящий к сильному повышению проницаемости клубочковой мембраны, в частности базальной мембраны. Поэтому в составе первичной мочи из плазмы крови выходит много белка, а в плазме его концентрации падает. При остром гломерулонефрите морфологически находят сильно измененную базальную мембрану: она набухает, разволокняется, увеличивается размер ее пор. В этих местах и происходит выход из крови в первичную мочу не только самых мелкомолекулярных альбуминов, но фильтруются и более крупные белки плазмы. Чем сильнее поражена мембрана клубочка, тем сильнее выражена протеинурия и тем больше белковый состав мочи напоминает белковый состав плазмы. Проходя по канальцам и свертываясь в них, белок мочи образует слепки канальцев – цилиндры. Нефритическое воспалительное поражение клубочков в острой фазе проявляется гиперемией и увеличением их в объеме (до 2-3 раз). Наблюдают пролиферацию клеток эндотелия капилляров, а также мезангиальных клеток – перицитов клубочковых капилляров, которые располагаются между их петлями. Кровоток в ткани почки, определяемый по клиренсу парааминогиппуровой кислоты (ПАГ), вначале бывает даже усилен. Но с нарастанием воспитательной отечности ткани почки и явлений пролиферации давление в полости капсулы Боумена-Шумлянского повышается, а площадь фильтрационной поверхности уменьшается. Это приводит к снижению объема фильтрации и к уменьшению объема мочи - олигурии, а иногда даже к временной анурии. Клиренс инулина и гипосульфита, которые выделяются путем фильтрации, снижен. Это нарушение обратимо. Однако в случаях, когда острый нефрит переходит в хроническую форму, на поздних фазах его неблагоприятного развития объем фильтрации может падать до 30-15% нормального. Страдает главная – мочеотделительная (очищающая кровь) функция почки. В крови нарастает концентрация подлежащих выделению метаболитов, в частности азотсодержащих метаболитов белкового обмена – небелковый или остаточный азот (норма – до 29 ммоль/л). Более чувствительным показателем начинающейся недостаточности мочевыделительной функции является нарастание концентрации одного из азотистых метаболитов креатинина (норма – 2,50-8,33 ммоль/л). Воспалительное нефритическое поражение клубочков приводит еще к одному нарушению состава мочи – в нее проникают путем диапедеза эритроциты – гематурия. Гематурия тем сильнее, чем более выражена пролиферация эндотелия и мезангия. При здоровых почках в осадке суточной мочи находят не более 2 млн. эритроцитов, при нефрите – до 1½ млрд. Макрогематурия проявляется в кровянистом цвете мочи («цвет мясных помоев»). Эти эритроциты, имеющие «клубочковое происхождения», проходя весь путь выделения мочи, утрачивают гемоглобин, и остаются лишь их оболочки («выщелоченные» эритроциты. К щелочи это понятие не имеет отношения). Нередко они включаются в состав цилиндров, и это подтверждает клубочковое происхождение гематурии. Итак, ключевым нарушением при нефритическом поражении клубочков является иммунно-воспалительный процесс в них с понижением фильтрации при увеличении проницаемости клубочковой мембраны для крупномолекулярных составных частей крови. В итоге ослабевает выделение почкой метаболитов (снижается ее главная функция), а с мочой теряются обычно не выделяемые составные части крови. Нефротическое поражение нефрона, по современным представлением, также имеет иммунно-воспалительную природу. В редких случаях нефротический синдром проявляется как самостоятельное заболевание (например, липоидный нефроз у ребенка) и, как правило, имеет тогда генетическую природу. Наичаще же он возникает при остром и хроническом гломерулонефрите (более чем в 60% случаев диагностированного синдрома). Он встречается и как проявление системных аутоаллергических заболеваний (системная красная волчанка и др.). Они осложняет хронические гнойные заболевания, туберкулез, сахарный диабет и др. Нефротическое поражение клубочков – это воспаление особого рода, отличное от нефротического – клубочки при нем не отечны, в них нет пролиферации, не снижается фильтрационная поверхность. Как и при «чистом» нефрите, нефротическое поражение клубочка проявляется прежде всего в поражении и повышении проницаемости базальной мембраны: она разбухает, утолщается, а местами в ней видны крупные «дыры». Она приобретает вид изъеденной молью. Наиболее характерным морфологическим проявлением нефротической патологии клубочков служит поражение подоцитов: их тела набухают, отростки (ножки) спаиваются или исчезают. Подоциты являются местом синтеза вещества базальной мембраны. Поэтому повреждение этих клеток затрудняет восстановление базальной мембраны. Проницаемость клубочковой мембраны при нефротическом процессе повышена особенно сильно. Грубое ее нарушение в этом случае связывают, кроме описанных изменений структуры, с потерей клетками эндотелия капилляров их внешнего слоя фиалогликопротеина, а вместе с ним – значительного отрицательного заряда. В местах потери мембраной этих анионов снижается эффект отталкивания лейкоцитов, также несущих поверхностный отрицательный заряд. Освобождаемые прилипающими лейкоцитами (нейтрофилами) лизосомные ферменты разрушают базальную мембрану.

Ставшая сильно проницаемой клубочковая мембрана пропускает не только самые крупные молекулы альфа2-глобулинов, но даже такие крупные комплексы, как липопротеиды.

Именно с этим сильнейшим повышением проницаемости мембраны клубочков для крупномолекулярных веществ плазмы крови и связаны те признаки, которые и объединяют в понятие о НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ. Нефротическим синдромом называют следующий комплекс признаков: 1) выделение с мочой большого количества белка (более 3,5 г/сут) – протеинурия.

2) снижение концентрации белка в плазме – гипопротеинемия и нарушение соотношений фракций белка – диспротеинемия. Потеря с мочой и обеднение крови альфа1-глобулином, который переносит железо из кишечника в его депо (трансферрин), приводит к развитию железодефицитной анемии.

3) избыток в плазме различных липидов – гиперлипидемия, в частности, гиперхолестеринемия. Этот признак обусловлен убылью в крови альбуминов, которые связывают и транспортируют липиды в ткани: снижением метаболизма липидов в почке и потерей с мочой гепарина, который активирует липазу. 4) массивные отеки. Фильтрационная способность клубочков при нефротическом поражении обычно не уменьшена, т.к. клубочки не отекают, в них не происходит значительной пролиферации и площадь фильтрации существенно не изменена. Объем фильтрации при «чистом» нефротическом поражении бывает даже увеличен, и клиренс веществ, выделяемых только путем фильтрации (инулин, гипосульфит), бывает нормален. Однако объем окончательной мочи при нефротическом процессе из-за нарушений водного баланса тканей все-таки понижается – олигурия. При «чистом» нефротическом поражении клубочков, когда не происходит значительной пролиферации эндотелиоцитов и клеток мезангия, обычно бывает значительной гематурии. Итак, при нефротическом поражении ключевым нарушением является очень большая фильтрация белка в клубочках и большая потеря его с мочой.

Хроническая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность – это еще один большой почечный синдром. Многие длительно текущие болезни почек ведут к постепенной атрофии и замещению соединительной тканью одного нефрона за другим. Так бывает при хроническом нефрите, пиелонефрите, туберкулезе и артериолосклерозе почек и др.

Всего у человека около 1,3х2 млн. нефронов. Когда их остается менее 30% этого количества, постепенно возникают признаки хронической недостаточности почек и сглаживаются, уходят на второй план специфические проявления болезни почек, на основе которой возникла недостаточность. В ткани почки доминирующим становится склеротический процесс с прогрессирующей убылью числа функционирующих нефронов. Гомеостатическая, кровеочистительная функция почек с разной скоростью убывает. В крови накапливаются разнообразные метаболиты, а в моче их становится меньше. Сначала, как уже упоминалось, возникает полиурия с гипостенурией, затем объем мочи снижается – олигурия, но плотность мочи также падает и постепенно развивается изостенурия. Особенно заметно нарастание в крови концентрации азотистых веществ, преимущественно выделяемых в здоровом организме почками: мочевина, мочевая кислота, креатинин, аммонийные соединения, аминокислоты, полиамины, мелкомолекулярные пептиды и др., а также фосфатов, сульфатов, катионов магния, калия, лекарств и др. экзогенных веществ. Общая концентрация азотистых метаболитов может превышать 110 ммоль/л крови. ХПН может тянуться годами, пока прогрессирующее снижение числа функционирующих нефронов не достигнет 5-10% их нормального количества. Болезнь тогда переходит в терминальную стадию.

Уремия.

Исходом острой и хронической недостаточности почек может стать очень опасный симптомокомплекс уремии. Уремия – это результат нарушения выделительной функции почек и задержки в крови избытка не могущих выделиться с мочой метаболитов всех видов обмена, особенно белкового, с нарушением водно-электролитного, кислотно-основного балансов, обезвоживанием клеток и развитием тяжелой интоксикации. При нарушении выделительной функции почек предельно напрягаются приспособительные механизмы, в какой-то мере компенсирующие недостаточное выделение метаболитов с мочой. Так, потом выделяется мочевина и другие азотистые вещества. Кожа, как инеем, покрывается кристаллами мочевины, зудит, и больной ее расчесывает, издает запах мочи. Мочевина и другие азотистые продукты компенсаторно выделяются железами желудочно-кишечного тракта. Появляется мочевой запах изо рта, поражается его слизистая оболочка. Из мочевины в кишечнике образуются метилмочевина, соли аммония, цианат. Они вызывают мучительную тошноту, рвоту, понос, способствующие обезвоживанию. Аммонийные соли вызывают отравление мозга с развитием судорожных подергиваний и клонических судорог. Они же повышают проницаемость кишечного барьера для других токсичных веществ, образующихся в кишечнике. Например, в ходе гниения в кишечнике образуются фенол и его производные типа индикана. Всасываясь в кровь, они тяжело поражают головной мозг. Обезвреживание их в печени должным образом не происходит, т.к. при уремии ее функции подавлены. Производные фенола придают сыворотке крови отвратительный запах. Итак, сильное напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов при уремии приводит к тому, что они приобретают диаметрально противоположное значение: не освобождая внутреннюю среду организма от метаболитов, делают их более токсичными и способствуют нарастанию интоксикации. Такова диалектика этого явления. По современным представлениям, в патогенезе интоксикации при уремии наибольшее значение имеют высоко токсичные продукты, образующиеся их нетоксичной мочевины – метилмочевина, соли аммония, цианат и из нетоксичного креатинина – гуанидины. Для ЦНС сильными ядами являются также фенолы, многоатомный спирт миоинозитол (нейротоксин). Накапливающийся в крови избыток ионов магния обладает действием на ЦНС, сходным с наркотическим. Все эти воздействия на мозг вызывают развитие уремической комы с дыханием Куссмауля. Избыток ионов калия, чаще накапливающийся в крови при острой недостаточности почек, нарушает проводимость миокарда и может вызвать внезапную остановку сердца. Гиперосмия плазмы (избыток в ней невыводимых метаболитов) ведет к обезвоживанию клеток. Интоксикацию отягчает почечный ацидоз, сопутствующий поражению нефрона. Тяжесть нарушения разных функций организма усиливается выраженным гормональным дисбалансом, обусловленным избытком гормонов, которые не выводит и не разрушает пораженная почка. Нередким осложнением уремии является отек легких, обусловленный токсическим поражением легочной воздушно-кровяной мембраны. Схемы:
  1. Основные группы причин патологии почек

Таблицы:

1. Большие почечные синдромы. Основная:
  1. Патофизиология //Под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2006
  2. Ефремов А.В., Самсонова Е.Н., Начаров Ю.В. Патофизиология. Основные понятия: учебное пособие.– М., 2008.– 160 с.
  3. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник + СД. – 4-е изд. – М., 2008. – 469 с.
  4. Патофизиология: учебник в 2-х т./под ред. В.В.Новицкого, Е.Д.Гольдберга, О.И.Уразовой. – 4-е изд. перераб. и доп. – М., 2009.
Дополнительная:
  1. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.Н., Порядин Г.В., Владимирова Ю.А.
  2. Патологическая физиология. // М.: Триада-Х. - 2000. - 97.
  3. Нурмухамедов А.Н. Патофизиология в схемах и таблицах // Алматы.- 2003 – 110.
  4. Фролова В.А., Дроздовой Г.А., Билибина Д.П. Патофизиология в схемах и таблицах //Москва. - 2004 – 403.
  5. Шанин В.Ю. Патофизиология//С-Петербург. «Элби-СПб», 2005.- 639.
  6. Шанин В.Ю. Практикум патологическая физиология//«Питер», С–Петербург, 2002.- 724.
  7. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., Утехин В.И., Ирошников Г.П., Фокин А.С., Беляева А.В. Введение в экспериментальную патологию.С-Петербург, 2003.- 380.
  8. Рубцовенко А.В. Патологическая физиология.Москва. Медпрес-информ, 2006.- 608.
  9. Зайчик А.Ш., Чурилов А.П. Механизмы развития болезней и синдромов// «Элби-СПб» - 2005.- 507.
  10. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Учебник для вузов// «ГЭОТАР-МЕД».
- 2003.-Т.1, 2.- 807.
    • Контрольные вопросы (обратная связь)
  1. Влияние нарушений на функцию почек
  2. Нарушение процессов реабсорбции в почечных канальцах.
  3. Роль ферментативной системы при процессах реабсорбции.
  4. Факторы, оказывающие влияние на развитие почечных отеков.
  5. Механизмы развития почечных отеков.
  6. Патогенез почечной гипертензии.
  7. Современные пути замещения функции почек.
  8. Причины нарушений клубочковой фильтрации
  9. Механизмы повышения клубочковой фильтрации
  10. Механизмы снижения клубочковой фильтрации
  11. Проявления нарушений клубочковой фильтрации
  12. Этиологические факторы, приводящие к развитию острой почечной недостаточности.
  13. Патогенез ОПН
  14. Стадии и патогенез клинических проявлений хронической почечной недостаточности.
  15. Патогенез уремии.

Схема 1.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРИЧИН ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

1. АУТОИММУННОЕ ПОРАЖЕНИЕ

Нефротический Диффузный острый

синдром гломерулонефрит хронический

2. МИКРОБНОЕ ПОРАЖЕНИЕ

Пиелонефрит Очаговый нефрит3. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ

Синдром острой недостаточности почек

4. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТУБУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Нарушение метаболизма в канальцах и реабсорбции разных веществ 5. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

Артериосклероз Поражение при шоке Застойная почек почка6. ПАТОЛОГИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПОЧКИ

Реноваскулярная гипертензия

7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ, КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ В ПОЧКАХ И ДР.

Урологические болезни

Таблица 1.

БОЛЬШИЕ ПОЧЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ

1. Острая почечная недостаточность 2. Хроническая почечная недостаточность 3. Нефротический синдром 4. Почечная гипертензия

5. Тубулярная патология

koledj.ru

Патофизиология почек Почечная недостаточность Кандидат медицинских наук Дзыга Светлана Викторовна. - презентация

1 Патофизиология почек Почечная недостаточность Кандидат медицинских наук Дзыга Светлана Викторовна

2 ПОЧКИ – это главный орган, который определяет постоянство внутренней среды организма (поддерживает гомеостаз)

3 Экскреторная – выделение из организма воды, конечных продуктов метаболизма, чужородных для организма веществ, в т.ч. медикаментов Гомеостатическая - поддержание главных параметров гомеостаза: - постоянства осмотического давления, объема жидкостей, их ионного состава; - кислотно-щелочного равновесия: удаление нелетучих (серная и фосфорная) и сильных органических кислот (кетоновые тела), нейтрализация ионов водорода и регуляция выделения гидрокарбоната Инкреторная – синтез ферментов и биологически-активных веществ, главные из которых - ренин и депрессорные простагландины (учавствуют в регуляции артериального давления) - эритропоэтин и ингибитор эритропоэза (необходимы для полноценного кроветворения) - гормонально-активная форма витамина Д3 (регуляция фосфорно-кальциевого обмена) Функции почек

4 Нефрон – основная структурная и функциональная единица почки СТРУКТУРА НЕФРОНА Клубочек Проксимальный каналец Петля Генле Дистальный каналец Именно в этих структурах происходят основные процессы, которые обеспечивают образование мочи: -Клубочковая фильтрация -Канальцевая реабсорбция -Канальцевая секреция

5 КЛАСИФІКАЦІЯ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – патологическое состояние, которое возникает вследствие несостоятельности почек поддерживать постоянство внутренней среды организма По клиническому протеканию Острая Хроническая По этиологии Преренальная Ренальная Постренальная В зависимости от нарушенных функций По патогенезу Гломерулярная Тубулярная КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПарциальнаяТотальная Нарушение клубочковой фильтрации Канальцевой реабсорбции Канальцевой секреции Нарушение всех почечных функций

6 НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Факторы, которые определяют скорость клубочковой фильтрации Гидростатическое давление в капиллярах клубочков Онкотическое давление крови Внутрипочечное давление Состояние клубочкового фильтра (зависит от количества действующих нефронов и проницаемости базальной мембраны) ФТ = Ркр – (Ронк+Рф) ФТ = Ркр – (Ронк+Рф) ФТ – фильтрационное давление ФТ – фильтрационное давление Ркр – гидростатическое давление Ркр – гидростатическое давление Ронк – онкотическое двавление Ронк – онкотическое двавление Рф – внутрипочечное давление Рф – внутрипочечное давление Строение фильтра Подоциты Базальная мембрана Эндотелиоциты

7 УвеличениеУменьшение НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Повышение гидростатического давления (увеличение объема крови, увеличение скорости кортикального кровотока, повышение тонуса выносной артериолы) Уменьшение онкотического давления плазмы кровы (гепатит, цирроз печени) Уменьшение гидростатического давления (сердечная недостаточность, шок, коллапс, гиповолемия, тромбоз и эмболия почечных артерий) Повышение онкотического давления плазмы крови (обезвоживание, переливание больших объемов белковых плазмозаменителей) Увеличение внутрипочечного давления (мочекаменная болезнь, травма почек, аденома простаты) Нарушение клубочкового фильтра (уменьшение массы действующих клубочков, количества и диаметра пор, утолщение базальной мембраны)

8 НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Последствия уменьшения клубочковой фильтрации Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена – мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина, индикана, индола (степень азотемии в клинике определяют по показателям мочевины и креатинина в крови) Ренальный азотемический ацидоз – накопление фосфатов, сульфатов и органических кислот, которые в норме должны выводится почками с мочой

9 НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ КЛУБОЧКОВОГО ФИЛЬТРА ГЕМАТУРИЯ – наличие эритроцитов в моче (эритроциты, которые прошли через базальную мембрану клубочка измененные, деформированные. Изменение формы эритроцитов указывает на патологический процесс в клубочках) Такой вид при электронной микроскопии имеют поврежденные эритроциты в моче

10 ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ КЛУБОЧКОВОГО ФИЛЬТРА ПРОТЕИНУРИЯ – выделение белка с мочой (физиологическая норма теряемого белка – мг в сутки) Протеинурия клубочкового происхождения (фильтрационная) обусловлена расширением пор и изменениями свойств базальной мембраны НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Интенсивность и содержание протеинурии могут быть разными. В зависимости от содержания белков в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию. Селективная протеинурия – потеря с мочой низкомолекулярных белков. Неселективная – в мочу переходят и низко-, и высокомолекулярные белки плазмы крови. Если количество выделенного с мочой за сутки белка превышает 3,5 г, такая протеинурия називается массивной – это компонент нефротического синдрома

11 ПОСЛЕДСТВИЯ ПОТЕРИ БЕЛКОВ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ Виды белков Иммуноглобулины, компоненты комплемента Альбумины Переносчики гормонов Факторы гемостаза Транспортные белки Симптомы иммунодефицита Отеки Нарушения эндокринных функций Тромбозы (глубоких вен ног, почечных вен, тромбэмболия легочной артерии) Дефицит Fe, Cu, Zn Дефицит антитромбина ІІІ НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Уменьшение онкотического давления

12 ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ – двустороннее имунно- воспалительное повреждение почечных клубочков МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛУБОЧКОВ Нефротоксический – (в его основании – цитотоксический тип аллергических реакций: базальная мембрана повреждается антителами к ее компонентам (антигенные свойства имеет гликопротеид) Иммунокомплексный – (наблюдается в 80 % случаев, в крови образуются иммунные комплексы, которые попадают в клубочки и фиксируются на базальной мембране; в сосудах образуются микропреципитаты) Эти два механизма вызывают развитие иммунного воспаления в почечных клубочках и их повреждение Сегментарное сморщивание клубочка НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

13 Гематурия Протеинурия Следующие симптомы возникают из-за уменьшения клубочковой фильтрации Отеки – (ведущий механизм – гиперволемия, определенное значение имеют также активация ренин-ангиотензин- альдостероновой системы, а также потеря белков с мочой и снижение онкотического давления крови) Артериальна гипертензия (ведущий механизм – гиперволемия как результат задержки жидкости и натрия в организме, активация ренин-ангиотензиновой системы и уменьшение синтеза депрессорных простагландинов) Олигурия – уменьшение суточного диуреза ниже 500 мл в сутки Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена. Этот симптом – признак значительного нарушения функции клубочков!!! СИМПТОМЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (последствия нарушений клубочковых функций) как последствия повреждения гломерулярного фильтра

14 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Повреждение клеток канальцевого эпителия (следствие ишемии, действия ядов, инфекционных факторов, радиации) Наследственное или приобретенное снижение активности ферментов и транспортных белков, которые осуществляют реабсорбцию и секрецию (дефект систем транспорта глюкозы. аминокислот, фосфатов, сложные нарушения реабсорбции при наследственном синдроме Фанкони) Нарушение энергообеспечения (следствие гипоксии, голодания, гиповитаминозов) Избыток веществ, которые реабсорбируются (этот механизм касается пороговых веществ – глюкозы, гидрокарбонатов: если их концентрация превышает пороговый уровень, их избыток выводится с мочой) Нарушение гуморальной регуляции процессов реабсорбции

15 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ Увеличение реабсорбции Уменьшение реабсорбции Натрий и Н 2 О 1. Гиперальдостеронизм 2. Олигурическая стадия острой почечной недостаточности 1. Гипоальдостеронизм 2. Недостаточная продукция вазопресина (несахарный диабет) 3. Повышение содержания в моче осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины)

16 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ Тяжелые нарушения реабсорбции натрия и воды возникают при воспалительных и дистрофических изменениях канальцевого эпителия и проявляются нарушением концентрационной функции почек Гипостенурия – устойчивое уменьшение относительной плотности мочи до 1,006 – 1,012 (в норме – 1,002 – 1,035) Изостенурия – плотность мочи удерживается на уровне плотности фильтрата и составляет 1,010

17 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ (главный симптом - ТУБУЛЯРНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ) СЕЛЕКТИВНАЯ НЕСЕЛЕКТИВНАЯ НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКОВ Высокомолекулярные белки, гиалиновые, эпителиальные зернистые цилиндры – разрушенные клетки и белковые структуры канальцев І тип – протеинурия, связаная с нарушением реабсорбции белка из клубочкового фильтрата (при гипоксии, ожогах, септицемии) ІІ тип – протеинурия, обусловлена белковыми молекулами поврежденных канальцев (при грубых дистрофических изменениях канальцевого аппарата) Невысокое содержание альбуминов и низкомолекулярных белков

18 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ (главный симптом – ГЛЮКОЗУРИЯ) -Почечная – результат наследственного или приобретенного дефицита ферментов, которые осуществляют реабсорбцию глюкозы (гексокиназы, глюкозо-6-фосфатазы ) -Внепочечная – возникает при гипергликемии, которая превышает почечный порог (9-10 ммоль/л)

19 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ СЕКРЕЦИИ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ основной механизм - уменьшение амонио- и ацидогенеза и секреции ионов водорода ГИПЕРУРИКЕМИЯ как следствие нарушения секреции мочевой кислоты возникает почечная форма подагры

20 ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) Это клинический синдром, который характеризируется значительным и резким (!) снижением скорости клубочковой фильтрации, в результате чего почки теряют способность поддерживать состав жидкостей организма Скорость клубочковой фильтрации снижается до 1-10 мл в минуту !!! (норма – мл/мин) ГРУППЫ ПРИЧИН ОПН ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ РЕНАЛЬНЫЕ ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ

21 ПРИЧИНЫ ОПН ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ (Суть влияния – нарушение кровотока в почках, как итог – значительное снижение эффективного фильтрационного давления и клубочковой фильтрации) Уменьшение объма циркулирующей крови (кровопотеря, ожоги, сильная рвота, диаррея) Резкое расширение сосудов (анафилактический шок, сепсис, коллапс) Сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ (Суть влияния - нарушение оттока мочи, при этом клубочковая фильтрация снижается как следствие увеличения давления первичной мочи в капсуле почечных клубочков) Мочекаменная болезнь (закупорка мочеточников конкрементами), травма почек, опухоли, увеличение лимфатических узлов, спайки Аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря

22 ПРИЧИНЫ ОПН РЕНАЛЬНЫЕ (непосредственное повреждение структуры клубочков и канальцев) Ишемия почек Нефротоксины (антибиотики: аминогликозиды, цефалоспорины, тетрациклины, амфотерицин В; рентгенконтрастные вещества,иммунодепресанты, химиопрепараты, какие используют при лечении онкопатологии, тяжелые металлы, органические растворители) Повреждающее действие пигментов (гемоглобина – при массивном гемолизе эритроцитов, миоглобина – при массивном рабдомиолизе ) Острые воспалительные заболевания почек (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит) Состояния, связанные с беременностью (септический аборт, эклампсия, послеродовое кровотечение) Реноваскулярные заболевания (тромбоз, эмболия почечных артерий) Причины острого некроза канальцев

23 ПАТОГЕНЕЗ ОПН Преренальные факторы Ренальные факторы Постренальные факторы Повышение давления в капсуле клубочка + Уменьшение интенсивности почечного кровотока под влиянием ангиотензина и тромбоксана А2 Прямое повреждение структур клубочков и канальцев + Обструкция канальцев некротическими массами и выход фильтрата в интерстиций Уменьшение почечного кровотока Ишемия почек + Необоротные структурные изменения в клубочках и канальцях Резкое уменьшение эффективного фильтрационного давления и скорости клубочковой фильтрации (общий знаменатель, к которому сводится действие всех названных причин)

24 СТАДИИ ОПН Начальная – период действия фактора, вызывающего ОПН. Эта стадия длится от нескольких часов до нескольких дней Олигурическая (стадия олиго-, анурии) – самая тяжелая и опасная для жизни (!!!), характеризируется резким снижением скорости клубочковой фильтрации. (Олигурия – уменьшение суточного диуреза ниже 500 мл, анурия – 100 мл и меньше). Именно в этой стадии диагностируют ОПН по уменьшению количества мочи и нарастанию биохимических маркеров токсемии Доминируют симптомы водного отравления организма, азотемии, нарушения электролитного баланса, метаболического ацидоза: отек головного мозга, интерстициальный отек легких, тяжелые нарушения кровообращения, аритмии, тяжелые расстройства функции нервной системы, анемия и др. Полиурии (диуретическая стадия) – количество мочи выше 2 л в сутки, наступает при благоприятном течении заболевания: признак восстановления фильтрации в действующих нефронах и, со временем, увеличения количества функционирующих нефронов Выздоровления – характеризируется восстановлением почечных функций ОПН СОПРОВОЖДАЕТСЯ ВЫСОКИМ ПОКАЗАТЕЛЕМ СМЕРТНОСТИ (около 40 %)

25 ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН) симптомокомплекс, обусловленный прогрессирующим нарушением почечных функций вследствие постепенной гибели функционирующих нефронов Морфологический эквивалент ХПН – нефросклероз Клиника ХПН развивается при гибели количества нефронов больше, чем на % (почка имеет значительные компенсаторные возможности) Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 10 мл в мин вызывает развитие терминальной стадии ХПН (общее количество нефронов – менее 10%)

26 ПРИЧИНЫ ХПН Заболевания клубочков - гломерулопатии (хронический гломерулонефрит) Заболевания канальцев - тубулопатии (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, туберкулез почек, медикаментозные нефропатии) Болезни обмена веществ (сахарный диабет, подагра, амилоидоз) Сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, синдром злокачественной гипертензии) Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит) Обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочевыделительной системы) Вродженные аномалии почек (поликистоз почек, синдром Альпорта, синдром Фанкони)

27 ПАТОГЕНЕЗ ХПН Механизмы снижения функций почек Уменьшение количества функционирующих нефронов Значительное снижение клубочковой фильтрации в каждом отдельном нефроне без уменьшения их числа Эти механизмы (независимо от причины поражения почек!!!) вызывают изменение биохимических констант крови (синдром азотемии) тяжелые нарушения обмена веществ системное поражение организма Развивается УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, который обусловлен задержкой в организме азотистых шлаков (результат нарушения экскреторной функции), пептидных гормонов (почки – орган их метаболизма) и средних молекул (образуются в результате нарушенной гомеостатической функции почек). Происходит отравление организма веществами, которые не могут быть выведены из организма почками и становятся для него ядом. УРЕМИЯ – термин, который используют для описания клинической симптоматики у больных с терминальной стадией ХПН Выраженная клиника – при уменьшении массы нефронов до %, терминальная стадия – 10 % и меньше

28 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН (наиболее частые проявления уремического синдрома) Артериальная гипертензия Анемия Нарушения системы гемостаза Уремические легкие Уремическая гастропатия Почечная остеодистрофия Уремическая энцефалопатия Сердечная недостаточность

29 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН Патогенез анемии Отсутствие эритропоэтина Влияние уремических токсинов Влияние ингибитора эритропоэза Гемолиз эритроцитов Кровотечения

30 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН Патогенез артериальной гипертензии Гиперпродукция ренина Сниженное образование депрессорных простагландинов Уменьшение экскреции натрия Увеличение объема внеклеточной жидкости

31 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН УРЕМИЧЕСКИЙ ПНЕВМОНИТ – застойные явления в сосудах прикорневой зоны ОТЕК ЛЕГКИХ Уремическое легкое

32 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН Желудочно-кишечные нарушения Уремическая гастропатия Анорексия Тошнота Рвота Диарея Язвы Кровотечения из желудочно-кишечного тракта Рвота и понос у таких больных, как и амиачный запах изо рта и зуд кожи, свидетельствуют о том, что в условиях уремии выделительную функцию берут на себя другие органы (ЖКТ, кожа, органы дыхания)

33 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН Уменьшение образования активной формы витамина Д3 – уменьшение всасывания Са в кишечнике Клубочковый ацидоз (происходит обмен ионов Са2+ и Na+ на ионы Н+ крови; как следствие возникает гипокальциемия) Уменьшение экскреции фосфатов – гиперфосфатемия – гипокальциемия – стимуляция паращитовидных желез – резорбция кости ПАТОГЕНЕЗ ПОЧЕЧНОЙ ОСТЕОДИСТРОФИИ

34 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

www.myshared.ru


Смотрите также